أفضل التقنيات الطبية
التوضيح: كريس ويسن و shutterstock.com
إذا كان من الممكن الاعتماد على أي شيء ليكون ثابتًا في هذا العالم ، فهو تغيير. يتم نشر الأكوام على أكوام من مقالات المجلات ، أو زيادة تحسين أو تغيير الممارسة الطبية المعاصرة أو تناقض بعضها البعض وإضافة إلى الارتباك ، بمعدل أسي. ومن ثم فإن تحيزات أولئك الذين يقتربون من النشر بأجندة تجعل تطبيق الأدبيات على الممارسات اليومية أكثر تعقيدًا.
معدلات ضخ السوائل للحماض الكيتوني السكري لدى الأطفال
لقد أنفقنا قدرًا كبيرًا من الطاقة على مدار العقد الماضي ونحن قلقون ، حرفياً إلى حد ما ، من انفجار خلايا المخ عند إنعاش الأطفال المصابين بالحماض الكيتوني السكري. في هذه الدراسة ، تمت مقارنة أربع مجموعات مختلفة من 0.9 في المائة من المحلول الملحي ، و 0.45 في المائة من المحلول الملحي ، ومعدلات استبدال السوائل دون ملاحظة أي اختلافات موثوقة. أضرار محددة.
الصيام قبل الإجراءات ضروري في تخدير الضعف الجنسي عند الأطفال؟
نحن لسنا أطباء تخدير. نحن لا نجري تخدير عام. ومع ذلك ، كثيرًا ما تؤثر الإرشادات المؤسسية الصادرة عن قسم التخدير على ممارستنا في قسم الطوارئ. لم تتمكن هذه الدراسة القائمة على الملاحظة لـ 6،183 طفلاً يخضعون للتخدير في أقسام الطوارئ الكندية من تحديد أي نتيجة عكسية محددة حول الجروح مرتبطة بمدة الصيام قبل الإجراء.
العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الزائدة الدودية الحاد غير المعقد
لم يعد مفهوم إدارة التهاب الزائدة الدودية باستراتيجية تعتمد على المضادات الحيوية أولاً أمرًا جديدًا. ومع ذلك ، فإن قبوله في الممارسة الروتينية ليس واسع الانتشار ، بسبب عدم اليقين الكبير بشأن التكرار طويل الأجل واستمرارية العلاج. في هذه المتابعة التي استمرت خمس سنوات لإحدى التجارب السريرية الأصلية ، وجد المؤلفون أن التكرار التراكمي لمدة خمس سنوات كان 39.1 في المائة .3 في حين أن هذا يبدو مرتفعًا إلى حد ما ، إلا أن 60.9 في المائة من المرضى تجنبوا إجراءً جراحيًا. ربما حان الوقت لبدء طرح هذا كجزء من “البدائل” المقدمة أثناء اتخاذ القرار المشترك والموافقة المستنيرة.
هيئة المحلفين لا تزال خارج نطاق استخدام البروكالسيتونين للمضادات الحيوية لعدوى الجهاز التنفسي
إن فصل المرضى المتنقلين المصابين بعدوى الجهاز التنفسي والذين قد يستفيدون من المضادات الحيوية عن أولئك الذين لا تفيدهم المضادات الحيوية أمر صعب دائمًا. غالبًا ما يوصف البروكالسيتونين بأنه علامة حيوية قادرة على إبلاغ هذا القرار ، ودعم الإشراف على المضادات الحيوية مع بعض القوة التمييزية بين المسببات الفيروسية والبكتيرية. ومع ذلك ، في هذه التجربة المرتقبة لـ 1،656 مريضًا ، لم يُلاحظ أي تأثير موثوق به على وصف المضادات الحيوية ، بغض النظر عما إذا كانت نتائج البروكالسيتونين متاحة. عدم الاستخدام المناسب للبيانات (أي ترجمة المعرفة) المخصصة للتدخل.
الدقة التنبؤية لـ qSOFA في المرضى الذين يعانون من عدوى مشتبه بها
يتطور الفرز المبكر للإنتان وإدارته بسرعة ، وكذلك الأعباء الإدارية المختلفة التي تتحملها مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية. تشجع المبادئ التوجيهية الجديدة للإنتان على استخدام التقييم السريع لفشل الأعضاء المتسلسل (qSOFA) بدلاً من معايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) التي تم التأكيد عليها سابقًا. في هذا التحليل التلوي لـ 38 دراسة تقيم أدائها النذير في تعفن الدم ، وجد أن qSOFA حساس بنسبة 60.8 في المائة و 72.4 في المائة مخصص للوفيات. 5 تترك هذه الخصائص qSOFA بشكل مباشر في منطقة خالية من الفوضى. من الواضح أن حساسيته منخفضة للغاية بالنسبة للفحص ، في حين أن أحداث الوفيات لا تزال نادرة بدرجة كافية بحيث تكون الخصوصية المعتدلة غير كافية أيضًا.
أفضل خيار السوائل لإنعاش البالغين المصابين بأمراض غير خطيرة؟
أثار العديد من الأطباء مخاوف معقولة جدًا بشأن استخدام المحلول الملحي في الإنعاش الطبي ، مستشهدين بآثاره الفسيولوجية الضارة المختلفة. بدلاً من ذلك ، يقترح البعض أننا يجب أن نفضل الحلول المتوازنة مثل محلول رينجر اللاكتاتي أو بلازما لايت. في هذا tria المرتقب
ل ، تم تحديد السوائل الأولية في قسم الطوارئ بحلول الشهر التقويمي ، وتم علاج 13347 مريضًا بما لا يقل عن 500 مل على مدار فترة تجريبية مدتها 16 شهرًا. 6 على الرغم من صعوبة التأكد من الأهمية السريرية لهذه النتيجة ، كان هناك فائض من النتائج الكلوية السلبية في المجموعة المالحة. علاوة على ذلك ، بمجرد دخول المستشفى ، كان اختيار السوائل وفقًا لتقدير فريق المرضى الداخليين ، مما أربك أي تأثير ضئيل لوحظ.
التيبلاز مقابل الأسبرين للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة والعجز العصبي الطفيف
نصف المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية مؤهلون على أنهم “قاصرون” ، مما يجعل هذه المجموعة خصبة لتوسيع مؤشر alteplase. قارنت هذه التجربة المرتقبة التيبلاز مع الأسبرين للمرضى الذين لديهم درجات من 0 إلى 5 على مقياس المعاهد الوطنية للصحة للسكتة الدماغية دون أن يؤدي ذلك إلى إعاقة واضحة للعجز .7 من الواضح أن الفائز هو الأسبرين. في الواقع ، تبين أن التجربة كانت عقيمة للغاية بالنسبة لذراع alteplase ، أخذ المموّلون الكرة وعادوا إلى منازلهم. سجل هؤلاء المؤلفون ثلث حجم العينة المخطط لها ، ولم يكن الوقت قريبًا بما يكفي لإخفاء الأضرار الواضحة التي تلحق بالبلاز الناجم عن الأحداث السلبية الخطيرة. يبذل المؤلفون جهدًا لاستنتاج إنهاء مبكر يستبعد أي استنتاجات نهائية ، لكن تضارب المصالح المهني والمالي ربما يجعل العكس صحيحًا.
أدوات اتخاذ القرار السريري لإصابات الرأس لطب الأطفال
لقد تم تقييدنا من خلال أدوات القرار السريرية لإصابات الرأس عند الأطفال منذ أن أنتجت شبكة الأبحاث التطبيقية لرعاية الأطفال في حالات الطوارئ (PECARN) عملها الأساسي في إصابات الرأس الطفيفة. البلدان الأخرى ، وتحديداً كندا والمملكة المتحدة ، لديها بالمثل علاماتها التجارية المفضلة لنفس الغرض. بشكل جماعي ، تم اختبار هؤلاء الثلاثة – المعروفين بشكل أفضل باختصاراتهم PECARN ، و CHALICE (خوارزمية إصابة رأس الأطفال للتنبؤ بالأحداث السريرية المهمة) ، و CATCH (التقييم الكندي للتصوير المقطعي لإصابة الرأس عند الأطفال) – ضد بعضهم البعض في أستراليا ونيوزيلندا .8 الفائز: الأطباء. على الرغم من إجراء التصوير المقطعي المحوسب على 8.2 في المائة فقط من إجمالي السكان ، فقد فاتهم اثنان فقط من 160 إصابات دماغية مهمة سريريًا ، مع حساسية مماثلة لأي من أدوات القرار مع جزء صغير من التصوير المتقدم. لا ينبغي اعتبار الحكم السريري أدنى من أدوات القرار هذه ، واعتمادنا على استخدامها لا يتناسب مع قيمتها.
إرشادات الممارسة السريرية لعدوى المطثية العسيرة عند البالغين والأطفال
هناك مأمور جديد في المدينة من أجل المطثية العسيرة ، وفقًا لهذه الإرشادات الحديثة الصادرة عن جمعية الأمراض المعدية الأمريكية وجمعية الرعاية الصحية الوبائية الأمريكية. و فيداكسوميسين. لا يُسمح باستخدام الميترونيدازول إلا على مضض كعلاج من الدرجة الثالثة للعدوى الأولية عندما تكون التكلفة مصدر قلق خطير. الآن ، ليس من غير المعقول اعتبار فانكومايسين وفيداكسوميسين أكثر فعالية بشكل ملحوظ من الميترونيدازول. ومع ذلك ، فإن التكلفة هي بالتأكيد مصدر قلق. تعتبر دورة الفانكومايسين عن طريق الفم باهظة الثمن إلى حد ما بأسعار تتراوح من 200 دولار إلى 400 دولار ، لكن فيداكسوميسين يقلب المقاييس بأكثر من 3500 دولار. لا ينبغي أن يكون مفاجئًا إلى حد ما أن العديد من مؤلفي هذه الإرشادات الجديدة لديهم تضارب في المصالح مع صناعة الأدوية.
نتيجة القلب للاشتباه في الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة
اكتسبت نتيجة HEART شعبية على مدى السنوات القليلة الماضية ، وقد تم التحقق من صحتها جيدًا كأداة فعالة لتصنيف المخاطر للتخلص المبكر من المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر. عادة ، تعتبر الدرجات بين 0 و 3 “مخاطر منخفضة” ، مع معدلات الأحداث القلبية العكسية الكبرى (MACE) في غضون ستة أسابيع بين 0.9 في المائة و 1.7 في المائة. ومع ذلك ، في هذه المجموعة الكبيرة من “العالم الحقيقي” ، كان MACE لمدة ستة أسابيع للمجموعة منخفضة المخاطر 0.4 في المائة فقط .10 يقترح المؤلفون أنه بعد استبعاد احتشاء عضلة القلب الحاد باستخدام المؤشرات الحيوية وتخطيط القلب ، أن تكون درجة HEART من 5. هذا الحد من شأنه أن يمنح خطرًا لمدة 30 يومًا للوفاة أو احتشاء عضلة القلب الحاد بنسبة 1.1 بالمائة فقط. يمكن لبروتوكول التخلص المبكر من الدرجات حتى 5 أن يسمح بالتخلص المبكر لما يصل إلى 90 في المائة من جميع المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر.
